Im Gegensatz zum akuten Schmerz ist die chronische Form kein Warnsignal des Körpers. Der Schmerz hat sich vielmehr zu einer eigenen Krankheit verselbstständigt. Je nach Entstehungsform bedarf es unterschiedlicher Therapien.

So verschiedenartig die Ursachen und Krankheitsbilder des chronischen Schmerzes sind, haben alle Patienten im Grunde dasselbe Problem: Der Schmerz, der infolge einer Verletzung oder Krankheit entstanden ist, bleibt dauerhaft bestehen – oder er tritt immer wieder auf. Häufig entwickeln sich chronische Schmerzen über einen längeren Zeitraum und werden allmählich stärker. Das belastet die meisten Patienten und schränkt sie in ihrer Lebensqualität und Leistungsfähigkeit massiv ein.



Akut und chronisch: Das sind die Unterschiede 

Schmerz ist „ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit einer aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigung einhergeht, oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird", so die Definition der Weltschmerzorganisation International Association for the Study of Pain (IASP). Diese Begriffserklärung ist seit vielen Jahren gültig und beschreibt zum einen wie Betroffene den Schmerz wahrnehmen, z. B. brennend, stechend, bohrend oder reißend, und zum anderen wie sie ihn emotional erleben - quälend, mörderisch oder erschöpfend. 

Akuter Schmerz hat eine konkrete Ursache und ist ein Warnsignal, das den Körper über drohenden oder bereits eingetretenen Schaden informiert. Er kann durch Reize bei drohender Gewebeschädigung, Verletzungen oder Entzündungen entstehen. Meist tritt er plötzlich auf und kann bis zu einigen Tagen oder Wochen anhalten. Oftmals ist er ein Begleitsymptom einer Erkrankung, von der auch die Schmerzintensität abhängig ist. Behandelt man die Ursache des Schmerzes, lässt auch der Schmerz nach. 

Chronische Schmerzen werden als anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen, die länger als drei Monate bestehen, definiert.1 In Deutschland kann seit 2009 der chronische Schmerz im ICD-10 kodiert werden.2

Im Gegensatz zu akutem ist chronischer Schmerz oft Ausdruck einer Fehlfunktion und hat jede physiologische Bedeutung verloren. Er kann Folge chronischer Erkrankungen wie Rheuma oder Arthritis sein, aber auch auftreten, obwohl die auslösende Ursache bereits geheilt oder abgeklungen ist. Chronischer Schmerz ist ein eigenständiges Erkrankungsbild, dessen Schmerzintensität unabhängig von einer einzelnen Ursache ist. Behandelt werden sowohl die Symptome als auch die Auswirkungen des Schmerzes.

 

Akuter Schmerz 	Chronischer Schmerz Verlauf: Tage bis Wochen    	 Verlauf > 3 Monate Kurzfristiges Auftreten    	Dauerhaft bestehend oder wiederkehrend Warn- und Schutzfunktion  	Keine Warn- oder Schutzfunktion Schmerzursache kann identifiziert werden    	Verschiedene Ursachen   (physiologische und psychosoziale) Begleitsymptom einer Erkrankung    	Eigenständiges Krankheitsbild Schmerzintensität ist abhängig von der Ursache   	Schmerzintensität ist unabhängig von einer einzelnen Ursache Behandlung der Ursache    	Behandlung der Symptome und Auswirkungen

Tab. 1

 

Chronifizierung von Schmerz

Der Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz wird nicht nur durch die Zeitdauer bestimmt, sondern geht auch einher mit einer pathologischen Entgleisung der Schmerzverarbeitung auf mehreren Ebenen. Nach einer Schmerzdauer von drei Monaten und länger können sich Beeinträchtigungen auf psychischer, kognitiv-emotionaler und sozialer Ebene sowie auf physiologisch-organischer Ebene mit zum Teil erheblichen Funktionseinschränkungen zeigen.3

Woran das liegt? Die Sensibilisierung der peripheren nozizeptiven Nervenendigungen ist nach jeder Verletzung erhöht. Die daraus resultierende Hyperalgesie gegen Hitzereize trägt zum akuten Entzündungsschmerz bei. Schon im Rahmen des Akutschmerzes kommt es auch zu einer Sensibilisierung der synaptischen Übertragung und in deren Folge zur Hyperalgesie gegen mechanische Reize. Bereits geringe Reize können dazu führen, dass betroffene Nervenzellen Schmerzsignale an das zentrale Nervensystem senden.

 

Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses

Hyperalgesie und Allodynie sind normalerweise Anzeichen einer relativ kurz dauernden Modulation der Schmerzrezeptoren. Sie können aber auch in eine lang dauernde Modifikation des nozizeptiven Systems mit veränderter Genexpression übergehen. Wiederholte und intensive nozizeptive Reizungen können so zu tiefgreifenden Umstrukturierungen im Zentralnervensystem führen. Das Mittelhirn sowie thalamische, limbische und kortikale Strukturen weisen eine hohe strukturelle und funktionale Plastizität auf. Diese Plastizität ermöglicht die Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses und trägt somit zur Chronifizierung des Schmerzes bei. Zwar weiß man heute vieles darüber, wie ein Schmerzgedächtnis entsteht, aber noch nicht genug, um es zielgerichtet therapeutisch wieder zu löschen. Das Schmerzgedächtnis ist zur Zeit Gegenstand intensiver Grundlagenforschung.

Affektive und kognitive Fähigkeiten können zusätzlich Gedächtnisprozesse und Neuroplastizität modulieren. In Analogie zu anderen Lernprozessen muss man davon ausgehen, dass auch das Schmerzgedächtnis verblasst, wenn es nicht durch wiederholte Ereignisse konsolidiert wird. Die Verhinderung der Konsolidierung des Schmerzgedächtnisses ist daher eines der Ziele einer rationalen Schmerztherapie. Therapeutische Interventionen sollten auch den Abbau des Schmerzverhalten beinhalten sowie positive Erwartungen und Erfahrungen maximieren, um die Extinktion des Schmerzgedächtnisses zu fördern.4

 

Formen chronischer Schmerzen

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen zwei Formen an chronischen Schmerzen: nozizeptive und neuropathische Schmerzen. Sie unterscheiden sich bezüglich Entstehungsmechanismen und Behandlung. Häufig treten sie aber auch in sogenannten Mischformen auf.5

 

Abb. 1 Formen chronischer Schmerzen

 

Zu den nozizeptiven Schmerzen zählen anhaltende Schmerzen nach Gewebereizungen oder -schädigungen. Sie werden durch die Stimulierung der Schmerzrezeptoren hervorgerufen, die vor allem in der Haut und in den inneren Organen liegen. Die Nerven hingegen sind nicht beschädigt. Sowohl das periphere, als auch das zentrale Nervensystem ist intakt. Hierzu gehören z. B. chronische Entzündungsschmerzen wie die rheumatoide Arthritis, aber auch Arthrose, Schmerzen, die von den Eingeweiden ausgehen, die meisten Komponenten chronischer Rückenschmerzen und die meisten Komponenten von Tumorschmerzen. Bei Nozizeptorschmerzen ist die Signalverarbeitung physikalischer und chemischer Reize durch die so genannten Nozizeptoren sowie die zentrale Verarbeitung dieser Impulse verändert und sensibilisiert. Nozizeptoren, umgangssprachlich auch als Schmerzrezeptoren bezeichnet, sind verzweigte Enden peripherer sensorischer Nervenfasern, die auf Schmerzreize spezialisiert sind.1

Neuropathische Schmerzen, auch als Nervenschmerzen bekannt, sind die Folge einer Schädigung oder Läsion im somatosensorischen System.6 Diese können sowohl das periphere als auch das zentrale Nervensystem betreffen. Sie unterscheiden sich im klinischen Bild, Pathophysiologie und Behandlung. Beispiele für periphere Neuropathien sind: Postzosterneuralgien, Phantomschmerzen nach Amputationen und diabetische Neuropathie. Der Schmerz entsteht hier aufgrund von mechanischen, metabolischen, toxischen und entzündlichen Verletzungen peripherer Nervenstrukturen. 

Bei zentralen Neuropathien hingegen ist das zentrale Nervensystem betroffen. Beispiele sind: vaskuläre Läsionen (Schlaganfall), traumatische Läsionen (Rückenmarksverletzungen) oder auch entzündliche Erkrankungen wie Myelitis oder Multiple Sklerose. Patienten beschreiben häufig Spontanschmerzen von brennendem Charakter und einschießende Schmerzattacken. Als Folge der Verletzungen verändert sich das Nervensystem biochemisch und strukturell. Die plastischen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem können mit der Zeit irreversibel werden, d. h. sie bilden sich nicht mehr zurück. 

Einige Schmerzsyndrome bestehen aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzkomponenten, sodass eine klare Zuordnung nicht immer möglich ist. Man spricht von sogenannten Mischformen. Hierzu gehören z. B. einige Rückenschmerzsyndrome, bei denen eine chronische Erregung afferenter Nerven in Gelenken, Bändern und Muskeln (nozizeptive Komponente) mit einer Kompression und Schädigung der Nervenwurzeln durch Exostosen oder Bandscheibengewebe (neuropathische Komponente) kombiniert ist. Ein anderes Beispiel ist der Tumorschmerz, bei dem einerseits intakte Nozizeptoren durch Substanzen aus dem Tumor erregt werden und andererseits der Tumor selbst durch direkte Infiltration Nervengewebe schädigen kann. 



Viszerale und somatische Schmerzen

Je nach Ort der Schmerzentstehung lassen sich Schmerzen in viszerale und somatische Schmerzen unterteilen.7 Als viszerale Schmerzen werden Beschwerden bezeichnet, die auf schädigende Reize an den inneren Organen im Magen-Darm-Trakt, Becken- oder Brustraum zurückzuführen sind.  Sie sind meistens dumpf, diffus und schlecht zu lokalisieren. Häufige Begleiterscheinungen sind Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüche. Typische viszerale Schmerzen treten zum Beispiel auf bei:

  • Pankreatitis
  • Gallenkolik 
  • Magengeschwür 
  • Entzündlichen Darmerkrankungen 

 

Der somatische Schmerz hingegen lässt sich in einen Tiefen- und Oberflächenschmerz unterteilen. Der Tiefenschmerz stammt aus Muskeln, Bindegewebe und Gelenken. Er ist ein dumpfer Schmerz, der dazu neigt, auszustrahlen und er kann von Übelkeit, Zittern oder Schwitzen begleitet werden. Der Oberflächenschmerz entsteht bei einer Reizung der Haut oder Schleimhaut.  



Tumorbedingte und nicht-tumorbedingte Schmerzen

Nach dem Grund ihrer Entstehung unterscheidet man tumorbedingte, tumorassoziierte, tumortherapiebedingte und nicht-tumorbedingte Schmerzen.7

Nicht-tumorbedingt	Tumorbedingt	Tumorassoziiert	Tumortherapie-bedingte Chronische Schmerzen, die nicht durch eine Krebserkrankung und deren Therapie bedingt sind, fasst man unter dem Begriff nicht-tumorbedingte Schmerzen zusammen.  	Tumorbedingte Schmerzen werden direkt vom Tumor oder seinen Metastasen verursacht. Sie machen den Hauptanteil therapiebedürftiger Schmerzen bei Krebs aus. Sie können entstehen, wenn z. B. Knochentumore und -metastasen die schmerzempfindliche Knochenhaut reizen oder wenn wachsende Krebszellen im Bauchraum einen Hohlraum verschließen wie z. B. den Gallengang oder Harnleiter. Aber auch der durch die zunehmende Größe von Tumor oder Metastasen ausgelöste Druck kann schmerzhaft sein, wenn z. B. der Tumor in benachbartes Muskel- oder Bindegewebe hineinwächst. Befallen die Krebszellen Nerven oder Rückenmark, können Nervenschmerzen auftreten. Wird eine Körperregion aufgrund der wachsenden Krebszellen nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt, entstehen durch den Sauerstoffmangel sogenannte ischä-mische Schmerzen.	Tumorassoziierte oder indirekte Tumorschmerzen sind Schmerzen, die zwar auf die Krebserkrankung zurückgehen, aber nicht direkt vom Tumor oder den Metastasen verursacht werden. So kann es z. B. aufgrund einer allgemeinen Schwächung des Immunsystems zu Infektionen und schmerzhaften Entzündungen kommen, die mit Schmerzen verbunden sind. 	Zu den therapiebedingten Schmerzen zählen – neben den Wundschmerzen nach einer Operation – vor allem Schmerzen, die durch eine medikamentöse Behandlung ausgelöst werden. Je nach Wirkstoff kann es zu Nervenschmerzen, Mundschleimhautentzündungen, Knochennekrosen oder heftigen Hautreaktionen kommen. Bestrahlungen können ebenfalls Schmerzen verursachen, z. B. sonnenbrandähnliche Hautreaktionen oder Gewebeverhärtungen.

 

Einfluss psychosozialer Aspekte auf chronische Schmerzen

Auch psychosoziale Faktoren spielen beim Schmerzempfinden der Betroffenen eine wichtige Rolle. Ein Leben unter hohem Stresslevel kann sowohl die Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms begünstigen als auch einen bereits vorhandenen chronischen Schmerz verschlimmern. Gerade dann, wenn für die permanente Schmerzbelastung keine klare Ursache gefunden wird, stellt dies für die Betroffenen eine zusätzliche psychische Belastung dar. Darüber hinaus führt ein Leben unter Schmerz und Stress mitunter auch zu Schlafstörungen, verstärkter Reizbarkeit und depressiven Stimmungen und damit zu Problemen, die das Schmerzempfinden noch weiter steigern können.Beratungsgespräch: Je früher chronische Schmerzen als solche erkannt werden, und eine interdisziplinäre, modale Therapie erfolgen kann, desto besser.

 

Multimodale Behandlungsprogramme 

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist immer eine besondere Herausforderung. Im Gegensatz zu akuten Schmerzen helfen herkömmliche Schmerzmittel oftmals nicht weiter. Die Therapie ist in der Regel multimodal aufgebaut. Neben operativen Verfahren und spezieller medikamentöser Behandlung umfasst die multimodale Schmerztherapie ergänzende Behandlungen und Trainings wie z. B. Physiotherapie und die Vermittlung von Bewältigungsstrategien für den Umgang mit Schmerzen. Denn trotz aller Bemühungen können chronische Schmerzen oft nicht vollständig gelindert werden. Patienten müssen mit dem verbleibenden Restschmerz aktiv umgehen. Auch die Auseinandersetzung damit, wie chronische Schmerzen entstehen, kann helfen, mit ihnen zurecht zu kommen. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Exkurs:

Optimierungsbedarf in der Schmerztherapie

In Deutschland liegen nur wenige Daten zur Prävalenz einer Schmerzkrankheit und der Zufriedenheit von Menschen mit chronischen Schmerzen mit der Schmerztherapie vor. Der chronische Schmerzpatient in Europa ist durchschnittlich 52,4 Jahre alt, leidet seit 6,9 Jahren an Schmerzen und fühlt sich zu 61 Prozent bei der Ausübung seines Berufes eingeschränkt. Am häufigsten treten chronische Schmerzen am Rücken, vor allem im unteren Rückenbereich, aber auch am Knie oder Kopf auf.8
Die geschätzte Prävalenzrate von 2,2 Mio. Deutschen mit chronischen, beeinträchtigenden, nicht-tumorbedingten Schmerzen und assoziierten psychischen Beeinträchtigungen ist niedriger als die von Patientenselbsthilfeorganisationen und schmerzmedizinischen Gesellschaften in offiziellen Verlautbarungen genannte.9 Doch auch angesichts dieser Zahlen ist die Notwendigkeit von spezialisierten Schmerztherapien unumstritten. Dies ist auch das Ergebnis einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe, an der insgesamt 2.508 Personen teilgenommen haben. 28,3 Prozent der Befragten gab an, unter beeinträchtigenden chronischen Schmerzen zu leiden, wobei 26,9 Prozent auf nicht-tumorbedingte Schmerzen und 1,4 Prozent auf eine Tumorerkrankung zurückzuführen waren. Befragt nach der Zufriedenheit mit der Schmerztherapie, äußerte jeder dritte Patient, dass er mit der Schmerztherapie unzufrieden sei.9



 

REFERENZEN

  1. Treede RD et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11 )Pain. 2019 Jan;160(1 ):19-27.
  2. Treede RD et al. Kodierung chronischer Schmerzen im ICD-10. Der Schmerz 2010;24:207-208.
  3. Treede RD. Entstehung der Schmerzchronifizierung. In: Praktische Schmerztherapie Baron R etal. (Hrsg.) Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2013.
  4. Bruhn C. Das Schmerzgedächtnis – Vergessen unmöglich? Dtsch Med Wochenschr 2013; 138:27.
  5. Schlereth T. et al., Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen,S2k-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik undTherapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien, zuletzt aufgerufen in 11/2019.
  6. Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DL, Bouhassira D, et al.Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain.2016;157(8):1599-606.
  7. Deutsche Krebsgesellschaft. "Was ist Schmerz?" https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen... (letzter Zugriff November 2019).
  8. Breivik et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.EJP 10 (2006) 287–333
  9. Häuser W et al. Chronische Schmerzen, Schmerzkrankheit und Zufriedenheit der Betroffenenmit der Schmerzbehandlung in Deutschland. Schmerz 2014;28:483–492

     

Tab. 1: Ernst A. Anatomie, Pathologie und Physiologie des Schmerzes. In: Flöter T (Hrsg.) Grundlagen der Schmerztherapie. Urban & Vogel, München, 1998; modifiziert von Hexal.
Abb. 1: Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz Version 5, 2010 https://www.leitlinien.de/themen/kreuzschmerz/archiv/pdf/kreuzschmerz-1a... (letzter Zugriff 2016) Becker A et al. DEGAM S1-Handlungsempfehlung chronischer Schmerz 2013.; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-036l_S1_Chronischer_Sch... (letzter ZugriffMai 2016).; Wasner G. DGN-Leitlinie Diagnostik neuropathischer Schmerzen. 2012 https://dgn.org/wp-content/uploads/2013/01/030-132l_S1_Neuropathische_Sc... (letzter ZugriffMai 2016).; https://www.schmerzzentrum-frankfurt.de/portfolio/schmerzarten/viszerale...(letzter Zugriff Mai 2016). Grafik modifiziert von Hexal.
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